以前自己也曾有和大部分家長同樣的想法: "寶寶會泌尿道感染一定是清潔的問題, 和水分攝取的問題". 直到周圍的朋友有數個(國內外朋友的孩子都有)病例, 才知道這年紀的寶寶的泌尿道感染與較大孩童或成人的致病病因是不盡相同, 且寶寶有這方面問題的比例還有些小高呢(當時我的寶寶也小,著實讓我對於這比例有些擔心)! 而可能引起的腎臟傷害更是家長一定要留意的. 晚上花了些時間在網上找到一些較詳盡的資訊(明天也會請老師發給須注意的家長), 在這裡與大家分享,也希望能提醒更多的新手爸媽注意這問題. 也請眾爸比媽咪能和朋友分享此訊息, 讓更多的寶寶們能及早發現這方面的問題! (內容有點多, 請大家原諒, 因為我覺得這是2歲前寶寶還蠻常出現的問題. 多點詳細的資訊,大家多些了解, 對寶寶健康一定能多些幫助)
嬰兒幼兒泌尿道感染 發表時間：08/07/14, 14:00
阿華二個月大時，便常有發燒的情形，發燒時胃口變得很差，延醫治療後，最少四五天後才會退燒，當時以為是感冒，所以初時也不以為意，可是發燒的次數越來越多，一個月總有兩三次，媽媽帶起來焦頭爛額，不堪其擾，小兒之生長發育情形也不理想，後來有一位醫師請其留小便做檢查，才發現是很厲害的泌尿道感染，於是建議送到大醫院做進一部檢查及治療，經過檢查後發現有兩側第四度的膀胱輸尿管迴流，感染控制後便進行手術治療，以往的痼疾立刻消失，但是此時父母親已經為了這個麻煩受罪了將近一年了。
泌尿道感染是最常見的兒童泌尿道疾患。其罹患率因年齡性別而不同。一般而言有症狀的泌尿道感染，在每千個新生兒中約1.4個，以男嬰較多。一歲以上之幼兒泌尿道感染則以女生為多。七至十一歲的學齡女童之泌尿道感染(不論有無症狀)的罹患率為 1.2至1.9% 。這個年齡層的男童，則甚少有泌尿道感染。泌尿道感染的感染源多來自腸道，以大腸桿菌為最多(E. coli)，其次為克列伯氏菌(klebsiella) 及變形桿菌 (proteous)等，此外病毒感染亦可能發生。
致病機轉及病理變化
新生兒期的泌尿道感染，多由血行而來，其次多由尿路上行之病源而感染，如上述之個案便是因為膀胱之尿液倒流腎臟，將細菌帶入而造成感染。泌尿道感染之產生牽涉到患者本身的抵抗力，如局部 IgA 抗體之分泌，以及是否有解剖結構之異常，如膀胱輸尿管迴流、尿路阻塞、尿滯留及結石等之存在，以及細菌本身之毒性，均為造成泌尿道感染之因素上幼稚園或小學之兒童常因廁所不乾淨而憋尿，這不僅使膀胱過度膨脹，使局部血循不良，進而減低對細菌的抵抗力。
以阿華的情形來討論，可能初時只有膀胱炎，此時可見膀胱之水腫、充血、有時會有出血，會刺激逼尿肌使其過度敏感，不斷收縮，但是尿道括約肌則未相對放鬆，使膀胱內壓增高，由於阿華的膀胱輸尿管交界的抗迴流保護功能不足(正常情形下尿液由腎臟出來經輸尿管流至膀胱後，進入膀胱後的尿液是不應該倒流入輸尿管或甚至腎臟的)，於是大量的含菌尿液便湧入腎臟，造成腎盂炎，如不加以適當的處理，則可能會形成腎膿瘍，形成腎疤痕化，最後完全破壞腎功能。
腎之疤痕化，也可單獨由膀胱輸尿管迴流而造成，然因膀胱輸尿管而造成之疤痕化患者幾乎完全無法避免泌尿道感染之產生，二者事實上為一體之兩面。此外患童泌尿道感染之病源如為變形桿菌，則可能形成結石，其成份主要為磷酸鈣、鎂及銨。
臨床症狀
嬰幼兒泌尿道感染，常沒有明顯症狀，尤其在嬰兒，常以不明原因的發燒、體重減輕、生長遲滯、嘔吐、腹瀉、黃疸、敗血症、不明原因的代謝性酸中毒等病徵來表現。在較小的兒童，因不會表達，常以不明原因的發燒來表現。而到學齡兒童時，才會有頻尿、失禁、小便痛、灼熱感等成人泌尿道感染會出現的症狀，因此常造成診斷上的盲點。此外如兒童本已學會控制小便後，卻又開始夜尿，或是不明原因的腹痛，或者尿液變得有異常的臭味，都要考慮泌尿道感染的可能性。
我們也曾遇過血尿的患童，經檢查證實為出血性膀胱炎，其致病菌為大腸桿菌(E. coli)，腺病毒等也可造成出血性膀胱炎。如患童之泌尿道感染上溯至腎臟而造成急性腎盂炎，那麼便會因腎腫大，壓迫週邊腎組織而造成後腰敲痛，甚至發冷發熱。長期而慢性之尿路感染，如未予適當處理，上述症狀可能會完全消失，但是這絕對不表示腎臟所受的侵犯減少，有時患者會以為前述之症狀為感冒發燒而未予注意或草草治療，等造成嚴重的腎疤痕化後，便可能出現高血壓，但患者本身卻渾然不覺。國外的報告指出，末期腎病也就是俗稱的尿毒症患者有15%是因長期的尿路感染所致，尤其是患童有先天性尿路阻塞或膀胱輸尿管迴流者更多。
如何診斷
由於泌尿道感染在嬰幼兒症狀不明顯，因此第一線臨床醫師的警覺性便很重要。尿液常規檢驗及尿液培養為泌尿道感染之最重要檢查。在小尿液常規方面，一般以收集中段尿便可以。但在尿液培養上，便有很多的細節要注意，比方說在新生兒，最方便的方法是以膀胱穿刺的方法取尿，較大的嬰兒，如不方便膀胱穿刺，則可變通以無菌之尿袋取尿，但會陰週圍一定要徹底消毒，否則培養出的細菌便不可靠。大一點的小孩如要取中段尿做培養，則一定要把會陰及大小陰唇(女生)或把包皮(男生)後推及龜頭消毒乾淨。一般中段尿液以每毫升(ml, cc) 100,000 個細菌為陽性，如膀胱穿刺只要長細菌便視為有細菌感染。
有一點要注意的是做尿液培養標本，應在一小時內處理完畢，尤其在炎熱的七、八月室溫下，只要二十分鐘，尿中的細菌，便可能增長一倍，而影響我們對尿中細菌數目的判讀。一般而言常規檢查中皆可發現尿中的白血球數目增多，但是也有些患者尤其是慢性患者可能會沒有尿中白血球升高的情形，而要注意尿液培養的結果。
由於嬰幼兒泌尿道感染常合併泌尿道異常，因此有證據確實的泌尿道感染應進一步檢查，做泌尿道系統之攝影檢查。目前由於超音波機器之普遍使用，已成為一種診斷泌尿道疾患的利器，諸如有無水腎，腎盂膿瘍等。一般而言在急性感染期獲得控制後應做排尿膀胱尿道射影(簡稱VCUG)，看有無膀胱輸尿管迴流及腎盂攝影，看腎臟、輸尿管、膀胱及尿道的功能結構是否有異常。近年來由於核子醫學的發達，且其檢查之輻射劑量，只有傳統放射線檢查之五十分之一甚至百分之一，因此使用逐漸增多，一般以99mTc-DMSA 腎造影最為實用，可檢查出是否有腎疤痕化產生，敏感度很高，而且可以追蹤前後的變化，缺點是只有大型教學醫院才有此設備。
如何治療
嬰幼兒的泌尿道感染一般約需七至十天，初期可使用注射給藥，後可使用口服，但是如有明顯的腎盂炎，則可能要考慮當敗血症處理，大意不得。在療程結束後，應再檢查尿液常規及尿液培養，確定治療已完成，如患兒有膀胱輸尿管迴流，如為三級以上或雖未達三級但是合併頻繁感染或腎疤痕化，則應做矯正手術，防止逆流繼續產生。如有先天性尿路阻塞，也應利用手術予以根治。
考 題:
下列有關嬰幼兒泌尿道感染的敘述是錯誤的?
(A) 嬰幼兒泌尿道感染的症狀較成人不明顯
(B) 有反復再發的泌尿道感染，且合併高度膀胱輸尿管迴流的患者不必手術矯正
(C) 膀胱輸尿管迴流造成的腎疤通常位於腎臟的上下兩端
(D) 如因神經性膀胱，尿液滯留，而造成的泌尿道感染，應採取間歇導尿的方法(intermittent catheterization)
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嬰幼兒發燒 當心泌尿道感染 |
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自由時報╱自由時報 2009-10-10 06:00 |
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文／林泳秀 泌尿道感染是常見的小兒科感染疾病，以嬰幼兒發燒為例，高達30％為泌尿道感染所引起，但因嬰幼兒的症狀通常不明顯，容易被當成感冒而忽略其嚴重性，此時必須進行尿液檢查，才能正確診斷。 泌尿道感染與感冒不同，不會互相傳染，其成因多半是細菌由排尿口上行至泌尿道所致。由於嬰兒長期包尿布，且免疫系統尚未成熟，所以泌尿道感染很常見，尤其男寶寶的包皮較緊，容易藏污納垢，泌尿道感染的發生率又比女嬰高。 不過，在嬰兒期之後，由於女生的尿道比男生短，所以反比男性容易發生泌尿道感染，建議應養成良好的如廁習慣（例如，上完廁所，衛生紙擦拭的方向應避免污染尿道口，且平日不憋尿等），才能減少這類困擾。 一般而言，發燒是嬰幼兒泌尿道感染最常見，甚至唯一的表現，其他可能症狀包括：食慾變差、嘔吐、腹瀉、腹痛、哭鬧不安等，新生兒還會出現黃疸消退緩慢，由於這些症狀多不具特異性，所以感染初期易被忽略。至於較大的孩童，則多有頻尿、尿急、解尿困難、排尿疼痛、腹痛或腰痛等典型症狀。 當出現上述症狀，宜立刻進行尿液檢驗，通常，尿液樣本在顯微鏡檢下，白血球超過5個，即懷疑有泌尿道感染；如果進一步培養，細菌數目足夠，就可確定診斷。臨床上，大腸桿菌為引起感染的主要菌種，約佔所有泌尿道感染的75％到90％。 治療上，寶寶若無全身性症狀，給予口服抗生素即可，但如果有高燒，則需住院接受靜脈注射抗生素，並視情況安排影像檢查，如進行腎臟超音波、檢查腎臟是否發炎，以尿道攝影檢查膀胱尿路有無迴流，或用靜脈腎盂攝影排除雙套輸尿管、輸尿管狹窄等先天結構異常。 值得注意的是，高達3成病童會合併膀胱尿路迴流，尤其一歲以下嬰兒更常見。這是膀胱與輸尿管交界處的先天異常，以致解尿時，尿液回流輸尿管，引起反覆感染，嚴重時，恐影響腎功能。輕者只需定期門診追蹤，並用低劑量抗生素預防，多數人在6歲前會自行改善，但少數嚴重病童則需手術矯治，以免腎臟受損。 （作者為永和耕莘醫院小兒科醫師）
小兒膀胱輸尿管迴流 詹前俊小兒科診所 詹前俊 醫師 膀胱輸尿管迴流及其造成的迴流性腎病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和腎臟損傷疾病，往往是因為小兒泌尿道的感染，做了進一步檢查才發現的。如果能夠早期的發現，配合內科的治療，長期服用低劑量抗生素來預防泌尿道的感染，大部份輕度和中度迴流的寶寶都有機會康復。重度的迴流即早治療也能改善。 長期的服用抗生素，媒體大眾、家長、藥房都有所疑惑，容易中途自行停止服藥追蹤檢查，反而使得泌尿道不斷的感染，腎臟的受損會更加厲害。 而對於小兒泌尿道感染的初期，有些家長常常誤以為只是感冒的發燒，迷信打針、擦喉嚨的治療，沒耐心留尿驗尿，會耽誤到早期的診斷，或是有些家長不願意在寶寶泌尿道感染的治療後，做進一步詳細的追蹤檢查，也會影響到小兒膀胱輸尿管迴流的早期診斷和治療。 什麼是膀胱輸尿管迴流 正常的腎臟過濾血液形成尿液，尿液由腎臟經輸尿管流到膀胱，尿液蓄積到膀胱之中直到排尿，是單向性的，不會逆流而上。但是有膀胱輸尿管迴流的時候，尿液會由膀胱逆流到輸尿管而上到腎臟。依其原因可以分為原發性和繼發性的膀胱輸尿管迴流。 一般的尿液感染只會在膀胱內，但是有輸尿管膀胱迴流的時候，細菌會侵犯到腎臟，導致腎臟發炎，造成腎臟損傷，腎結疤，腎衰竭。因此如果能夠早期的診斷膀胱輸尿管迴流，給予積極的治療和追蹤，能夠避免產生迴流性腎病變。 有泌尿道感染的病童，產前、產後超音波診斷有腎臟水腫的新生兒，神經性膀胱炎、排尿功能障礙、多囊腎、無肛症等與膀胱輸尿管迴流有關的泌尿道異常，應該接受排尿膀胱輸尿管造影的檢查。至於膀胱輸尿管迴流病童的兄弟姐妹，則要考慮做排尿膀胱輸尿管造影的檢查。 泌尿道感染和輸尿管感染關係密切: 輸尿管膀胱迴流的發生率，在一般的小孩是小於百分之一，但是在泌尿道感染的病童，合併有泌尿道異常的比率超過百分之四十，其中大多數是膀胱泌尿道迴流，佔到約百分之三十到四十。 病童往往是因為泌尿道的感染，經過仔細的檢查，而被發現有膀胱輸尿管的迴流。 一歲以下嬰兒的泌尿道感染，其中有百分之七十合併有膀胱泌尿道迴流。一歲到兩歲則降到百分之四十，兩歲到八歲還有百分之二十五。 泌尿道的感染，如果能夠迅速確時的診斷和治療，可以避免腎臟遭受進一步的損傷。有些泌尿道感染的初期不易診斷，應該找有經驗的小兒科醫師檢查。例如泌尿道感染引起的的發燒，估計約佔百分之一小兒急診發燒的原因，部份家長誤以為是感冒引起的，針對感冒局部的治療而就醫，會耽誤到進一步的檢查。如果寶寶時常的發燒，治都治不好或懷疑有尿道感染的症狀，應找小兒科醫師檢查泌尿道感染的可能。懷疑是泌尿道感染，留尿檢查的時候，較小的寶寶貼尿袋等尿也許很快就留好，但是也許會等了半天尿量還不夠，最好能儘早到門診，媽媽記得帶隻奶瓶多補充水份，等尿會快一點。 泌尿道的感染，是膀胱輸尿管迴流最常見的臨床表現。會因為不同的年齡，而有不同的表現，有些甚至症狀不明顯。臨床上泌尿道感染的時候， 一般來說，不論是男生女生，尤其是腎臟未發育好的五歲以下幼兒，建議在第一次確定的泌尿道感染，給予抗生素治療十到十四天之後，都應該接受排尿膀胱尿道造影的檢查。以前認為急性發炎期中的水腫可能會影響到檢查的結果，而在泌尿道感染經治療後三週以後，才安排排尿膀胱輸尿管造影的檢查，但現在認為水腫的影響不大，而在感染治療徹底後即安排檢查，以免拖了太久，有些家長不合作不願意做進一步的檢查。 診斷迴流可以利用膀胱X光(排尿膀胱尿道造影)，排尿膀胱尿道核子醫學造影，靜脈注射腎盂攝影，腎臟超音波，DMSA腎臟掃描，DPTA腎臟掃描，各種的檢查各有所長相輔相成。 排尿膀胱尿道造影， 排尿膀胱尿道核子醫學造影， 腎臟超音波， DMSA 腎臟掃瞄， DPTA 腎臟掃瞄， 如下圖膀胱輸尿道迴流，可分為五級: 第一級迴流: 尿液只迴流到輸尿管，輸尿管未擴大。 第二級迴流: 尿液迴流到輸尿管、腎盂及腎盞，但仍然沒有管道擴大的現像。腎盞穹窿的形狀仍維持正常。 第三級迴流: 迴流的尿液導致輸尿管、腎盂及腎盞的輕微擴大，腎盞穹窿角度輕微變鈍或是不變。 第四級迴流: 輸尿管中度擴大及扭曲，腎盂及腎盞中度的擴大，腎盞穹窿的銳角完全變鈍，但大部份的腎乳壓跡還存在。 第五度迴流: 輸尿管明顯擴大及扭曲，腎盂及腎盞也明顯擴大，大部份腎乳頭壓跡都已經完全的消失了。 第一級和第二級迴流為輕度的迴流， 治療 輕度和中度膀胱輸尿管迴流治療上， 第四級膀胱輸尿管迴流的內科治療和外科治療成效相近， 以內科抗生素治療的時候，必須嚴格的門診追蹤，病童被診斷是輸尿管膀胱迴流，或是任何一次泌尿道感染後的連續三個月，每一個月必須做一次尿液的細菌培養檢查，以後的半年，每兩個月做一次尿液細菌培養檢查。如果尿液細菌培養結果都是無菌，則改為每三個月檢查一次尿液細菌的培養。腎臟結疤很小或是沒結疤的病童，每六個月做一次超音波。腎臟結疤比較嚴重的，以DMSA腎臟掃描來追蹤。可以每年追蹤一次排尿膀胱尿道核子醫學攝影來觀察，迴流是否已經消失。膀胱輸尿管迴流已消失，則考慮停藥。給予藥物要給多久，有些則持續給到七、八歲，但是五歲以前寶寶的腎臟尚未發育完全，容易腎結疤，有迴流的時候一定要給。保守的作法是在迴流尚未自然停止，或未經手術治療矯正之前，都應該持續給予預防性的藥物，直到青春期為止。 非藥物的處理: 外科治療 1. 第五級迴流的病人。 2. 有漸近性的腎傷害者。 3. 長期使用了預防性的抗生素，仍然反覆泌尿道感染者。 |
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